SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE SEGURO

Autorizada por Rombo Cía. Financiera S.A. exclusivamente

A través de la presente, solicito a COURTAGE BROKER DE SEGUROS S.A. gestionar por su intermedio el cambio de aseguradora para asegurar mi vehículo, según detallo a continuación:




N° de Prestamo
DNI del titular del contrato*
Teléfono de Contacto*
Nombre*
Apellido*
E-Mail*
Modelo Vehículo Asegurado*
Patente*
 

DE: ASEGURADORA ANTERIOR
(marcar la opción seleccionada)
HSBC Seguros S.A.
LA MERCANTIL Andina S.A.
SANCOR Coop. De Seg. Ltda.
Caja de Seguros S.A.
Otra (Autorizada exclusivamente)
A: NUEVA ASEGURADORA ELEGIDA
(marcar la opción seleccionada)
HSBC Seguros S.A.
LA MERCANTIL Andina S.A.
SANCOR Coop. De Seg. Ltda.
Caja de Seguros S.A.
Otra (Autorizada exclusivamente)

COURTAGE S.A.Brokers de Seguros
Centro de atención al cliente 0810-444-2687 (COUR) - Fax (011) 4778-2383

*La modificación tomará vigencia desde la fecha informada en este endoso. En caso de faltar datos no podrá procesarse el mismo y el pedido se considerará nulo a todos sus efectos.*
Declaro que no se modifican las demás condiciones del contrato del seguro, salvo mención específica en contrario.

*Se deja constancia que el pedido efectuado se considerará válido una vez enviado a Courtage como única opción*